que es la mutuelle francesa

Así como obtener la carte vitale y tu número de la seguridad social es algo primoridal si vives en Francia por más de 3 meses, también lo es contratar una mutuelle o un complémentarie santé.

¿Qué es la mutuelle o complémentarie santé?

Un complémentaire santé o mutuelle, como también se le llama, es una póliza que reembolsa los gastos médicos no cubiertos por la Seguridad Social.

Dependiendo de la póliza elegida, cubrirá parte o la totalidad del porcentaje restante NO reembolsado por el estado. Esto puede ser sustancial si necesitas tratamiento hospitalario o de emergencia como hospitalización, una habitación privada, costos de ambulancia, todo lo cual puede ser costoso y reembolsado solo mínimamente, o nada en absoluto por la Sécurité Sociale (la Sécu).

Desde 2016, cualquier persona que viva en Francia de forma permanente tiene derecho a formar parte del sistema sanitario francés y beneficiarse de la misma cobertura que un ciudadano francés. Si aún no estás en el sistema sanitario francés, te explicamos cómo obtener tu carte vitale y el número de la seguridad social.

El PMU (protection universelle maladie) establece los costos del tratamiento de acuerdo con un sistema de tarifas fijas determinado por el Estado, como se muestra aquí. Sin embargo, los hospitales y los médicos no tienen que cobrar la tarifa. De hecho, en muchos casos, los profesionales pueden cobrar mucho más, por lo que vale la pena informarse antes de elegir tu doctor.

En muchos casos, el tratamiento no está cubierto al 100% por el Estado. La tabla también muestra qué porcentaje de la tarifa pagará la PMU. El resto del saldo lo vas a tener que pagar tú o tu mutuelle. A continuación compartimos varios ejemplos para que lo entiendas mejor.

Criterios a la hora de elegir tu mutuelle

Ejemplo número 1 (a partir de 2020)

Si te van a realizar un reemplazo de cadera, la nueva cadera está cubierta al 100% a menos que elijas usar una que sea más cara que la estándar. El 70% de los honorarios del cirujano y anestesista serán cubiertos hasta la tarifa fijada por el Estado, siempre y cuando hayas sido referido por tu médico traitante (GP). Existe una tarifa fija de 20 € por día para la estancia hospitalaria que no está cubierta.

Otras tarifas varían: por ejemplo, el 60% para la rehabilitación después de la operación. Cualquier cosa adicional que solicites, como una habitación privada o televisión, no está cubierto. Un reemplazo de cadera típico costará entre 10,000 y 20,000 € dependiendo del hospital y del cirujano, por lo que si no tienes una buena mutuelle la operación te va a costar varios miles de euros que deberás pagar por tu cuenta.

Ejemplo número 2 (a partir de 2020)

La tarifa de consulta fija estatal para ver a tu médico traitant (el médico de cabecera con el que te has inscrito) u otro généraliste (médico generalista) es de 25€ de los cuales la PMU pagará 16,50 €. En la práctica, el 94% de los médicos de cabecera solo cobran la tarifa, por lo que es poco probable que debas pagar más de 8,50 € por una consulta.

El seguro complementario es para cubrir el resto. Sin embargo, ten en cuenta que las tarifas se basan en la tabla del gobierno, por lo que si tienes una cobertura del 100%, eso es el 100% de la tarifa. Si deseas estar cubierto por el costo total en la mayoría de los casos (tarifa del gobierno y coste complementario), es posible que necesites un mutuelle con una cobertura de alrededor del 150%. La cobertura del seguro Mutuelle asciende hasta el 200% de la tarifa, si quieres estar cubierto al 100% del coste total en todos los casos.

Vale la pena señalar que la nueva legislación introducida en 2020 bajó el costo de la atención óptica y dental, que solía ser exorbitante. También vale la pena señalar que siempre que te ciñas a un médecin conventionné (quién ha firmado un contrato con el Estado), cualquier ALD (afecto longue durée o enfermedad a largo plazo según la definición de la ley francesa) está cubierta al 100%, al igual que cualquier operación que ponga en peligro tu vida, como tener las vértebras inmovilizadas, y en tal caso, solo serás responsable de la contribución diaria de los costos del hospital.

Criterios a la hora de elegir tu mutuelle

Vale la pena explorar diferentes aseguradoras y pólizas para encontrar la adecuada para ti y tu familia. Algunas aseguradoras ofrecen ahora paquetes flexibles hechos a medida en los que puedes elegir sumar o restar lo que sea más o menos relevante para ti. Por ejemplo, si sabes que tienes problemas regulares con tus dientes, pero tus ojos están en su mayoría bien, puedes elegir un nivel de reembolso más alto para tu cuidado dental que para tus necesidades ópticas.

O tal vez desees poner énfasis en una política que reembolsa la atención sanitaria primaria como el médico de cabecera o la osteopatía y los »dépassements d’honoraires»(cargos que exceden la ‘Tarif de Convention’, tarifa estándar establecida por el estado) pero que incluya menos en cuestiones relacionadas en hospitalizaciones.

Básicamente, no te recomedamos pagar por lo que no vayas a necesitar, porque puedes agregar a la póliza cada año, si lo consideras necesario. Por otro lado, si tiene un presupuesto muy limitado para la atención médica, puede contratar una póliza de recarga solo para hospitalización, el mayor gasto.

¿Cuáles son las condiciones para contratar un seguro complementario?

La edad es obviamente un factor, pero diferentes aseguradoras tienen diferentes criterios de edad. En promedio, no deberías tener problemas para contratar una póliza de hasta 85, después de eso es negociable.

CSS

Si tus ingresos están por debajo de ciertos niveles (13547 € para una pareja en 2020), puedes solicitar el CSS (complémentaire santé solidaire), donde está cubierto al 100% sin tener que pagar por adelantado. Vale la pena aplicar aún si es un poco más alto (18289 € para una pareja en 2020) ya que tendrás un costo reducido para un mutuelle de menos de 1 € por día por persona a pagar.

condiciones para contratar una mutuelle francia

Cuando contrates una mutuelle comprueba que…

  • si hay o no un período inicial durante el cual no se le reembolsará (algunas aseguradoras hacen esto para evitar que los clientes contraten un seguro solo cuando se enferman)
  • si puedes beneficiarte del sistema de »pagos por niveles» (pagos realizados directamente por tu compañía de seguros al proveedor de atención médica), lo que significa que no tienes que pagar por adelantado de tu propio bolsillo.

Cualquier póliza básica debe ofrecer un reembolso parcial o total de todos los costos de hospitalización, gastos de atención primaria, es decir, honorarios médicos, pruebas y medicamentos al mismo precio que el sistema de salud estatal francés. Ten cuidado con las políticas que pueden introducirse con poca antelación en respuesta a la nueva legislación, ya que es posible que no estén «probadas y testadas». Para terminar, no esperes a enfermarte para contratar un seguro médico complementario.